Prière de bien vouloir compléter clairement en majuscules.
S'agit-il d'un bateau à voiles, d'un yacht à voiles avec cabines, d'un sailer à moteur, d'un cruiser à moteur, d'un yacht à moteur, d'un runabout, d'un bateau de sport découvert, d'un catamaran?
Sorte, type, classe, numéro des voiles
Année de construction
Nature de la construction (bois, acier, polyester, et autres, recouvert de métal ou de polyester)
Si en polyester: date de la première mise à l'eau
Longueur, largeur, tirant d'eau
Construit sur quel chantier/importateur?
Nombre de voiles, y compris les voiles supplémentaires, de voiles accessoires et de mâts (penser au montant assuré)
Surface totale des voiles exposées au vent
S'agit-il d'un moteur de bateau original?
Nouveau ou révisé?
Année de construction et éventuellement de la derniére révision
Numéro du moteur
Nombre de CV. et de cylindres
Moteur à essence ou moteur diesel
Vitesse maximale avec le seul conducteur à bord
Bateau à moteur couvert ou découvert
Désirez-vous également assurer un bateau auxiliaire?
Type du bateau?
Année de construction
Moteur marque
Nombre de CV
N° du moteur
Désirez-vous également assurer une remorque à bateau?
Dans l'affirmative, veillez mentionner:
La marque
L'année de construction
Le n° du chassis
Valeur de chantier à l'état neuf actuelle du bateau entièrement équipé, y compris le(s) moteur(s) et la TVA à l'exclusion cependant du contenu
Bateau €
Moteur hors/à bord €
annexe €
Event. moteur hors bord de l'annexe €
Remorque à bateau €
Quel montants désirez-vous faire assurer, les voiles supplémentaires, les mâts, les instruments de navigation, les moyens de sauvetage ainsi que la TVA étant inclus?
Bateau €
Moteur hors/à bord €
Bateau annexe €
Event. moteur de l'annexe €
Remorque à bateau €
Désirez-vous une assurance limitée?
Responsabilité civile défense en justice Incendie Vol
Désirez-vous augmenter votre franchise? Dans l'affirmative, pour quel montant?
A quelles fins le bateau est-il utilisé?
Désirez-vous étendre l'étendue de navigation? Oui - aux eaux intérieures européennes Oui - à la navigation maritime Non
Marque de l'extincteur
Données concernant l'installation du gaz:
Emplacement de la bonbonne
Ventilation au moyen de
Matière des conduites
Protection du fourneau au moyen de
Protection du réfrigérateur au moyen de
Quelles sont les mesures de sécurité qui ont été prises quant à l'aspiration des gaz, respectivement des émanations d'essence?
Arrive-t-il parfois que le bateau soit loué?
avec ou sans skipper
A quel endroit le bateau peut-il éventuellement être contrôlé? A quel endroit le lieu de mouillage du bateau situe-t-il?
Eté
Hiver
Avez-vous subi des dommages à votre bateau ou causé des dommages à un tiers au cours des cinq dernières années?
Veuillez-nous donner des précisions dans l'affirmative (nombre des dommages, montants de ceux-ci)
Une compagnie a-t-elle résilié à un moment donné votre assurance bateau?
Réfusé celle-ci?
Imposé des conditions restrictives (une franchise par exemple)
Avez-vous encore quelque chose à communiquer, qui peut avoir de l'importance pour l'estimation du risque?
A partir de quand la présente assurance doit-elle entrer en vigueur?
Déclaration personelle d'absence de dommages anterieurs
Le demandeur déclare qu'à compter du
jusqu'à ce jour il était assuré auprès de (nom de compagnie) sous le numéro de police et qu'il a navigué sans dommages. Il/elle autorise cet assureur à nous fournir les informations que nous demandons.
Déclaration finale
Le soussigné déclare que les réponses apportées sont exactes et complètes.
Aucune circonstance qui peut avoir de l’importance pour les assureurs, telle que par exemple une résiliation d’une assurance par un assureur au cours des dernières années ou une condamnation pénale suite à un délit concernant la propriété des biens ou à un délit perpétré en ayant recours
à la violence, pour autant que cette condamnation ait été prononcée au cours des dix dernières années, n’a été dissimilée ou présentée de manière inexacte.
(date)
(Signature du demandeur)
Intermédiaire
L’article 251 du Code de Commerce stipule qu’un contact d’assurance n’est pas valable, si lors de la demande de cette assurance, vous avez fourni des informations inexactes ou incomplètes.
Votre devoir d’information comprend tout ce qui peut avoir de l’importance pour les assureurs quant à l’estimation du risque à assurer.
La conséquence d’une « omission », même si vous n’en étiez pas conscient, est que les assureurs sont fondés à invoquer le fait que le contrat n’est pas valable et peuvent refuser l’indemnisation.
J'ai lu et j'accepte la déclaration de confidentialité .